Η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια είναι μια γενετική πάθηση η οποία χαρακτηρίζεται από πάχυνση του τοιχώματος της καρδιάς η οποία σε αρκετές περιπτώσεις επηρεάζει την σωστή λειτουργία της και οδηγεί σε αρρυθμίες. Προκειμένου να εγερθεί η υποψία ύπαρξης υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας και να γίνει η διάγνωσή της θα πρέπει να αποκλεισθούν άλλοι λόγοι ύπαρξης πεπαχυσμένων τοιχωμάτων όπως η αρτηριακή υπέρταση, η σημαντική στένωση αορτικής βαλβίδας και η ύπαρξη μεταβολικών νοσημάτων της καρδιάς όπως η νόσος  Fabry.

Πως γίνεται η διάγνωση της υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας?

Για την διάγνωση της υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας εκτός από την φυσική εξέταση πραγματοποιείται αρχικά ένα τρίπλεξ καρδιάς με το οποίο χρησιμοποιούνται κριτήρια για την διάγνωση της νόσου. Το ηλεκτροκαρδιογράφημα σε ασθενείς με υπετροφική μυοκαρδιοπάθεια είναι επίσης χαρακτηριστικό και εγείρει την υποψία ύπαρξης της νόσου. Στο holter ρυθμού υπάρχει πιθανότητα να διαγνωσθούν κοιλιακές αρρυθμίες οι οποίες χρησιμοποιούνται για την σταδιοποίηση του κινδύνου αιφνιδίου θανάτου των ασθενών. Η μαγνητική καρδιάς μας προσφέρει πολύ σημαντικές πληροφορίες για την μορφολογία και τον χαρακτηρισμό του μυοκαρδιακού ιστού και βοηθά στην διάγνωση της νόσου.

Χαρακτηριστικό ηλεκτροκαρδιογράφημα σε ασθενή με υπετροφική μυοκαρδιοπάθεια με διαταραχές επαναπόλωσης σε πολλαπλές απαγωγές.

Ποια η αξία του γενετικού ελέγχου?

Στους ασθενείς με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια περίπου το 30-60% έχουν παθογνωμονική ή πιθανώς παθογνωμονική γενετική μετάλλαξη. Ένα μεγάλο ποσοστό των ασθενών δεν έχουν γενετική αιτιολογία της πάθησης και μία υπο ομάδα αυτών δεν έχουν επίσης και άλλος μέλος της οικογένειας που έχει τεθεί η διάγνωση (μη οικογενής υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια). Οι δύο πιο συχνές μεταλλάξεις είναι στο γονίδιο της βήτα βαρείας αλύσου της μυοσίνης 7 (MYH7) και της πρωτείνης C3 δεσμευτική της μυοσίνης (MYBPC3) οι οποίες αναγνωρίζονται στο 50% των περιπτώσεων. Η αξία του γενετικού ελέγχου για την οικογένεια του ατόμου που νοσεί είναι σημαντική καθώς εφόσον ανακαλυφθεί κάποια μετάλλαξη υπάρχει η δυνατότητα να αποκλεισθεί ή να επιβεβαιωθεί η ύπαρξη της νόσου στα υπόλοιπα μέλη της οικογένειας. Με αυτό τον τρόπο μπορεί να «σπάσει» η αλυσίδα μετάδοσης της νόσου στις επόμενες γενιές με τον προεμφυτευτικό γενετικό έλεγχο.

Ποιά είναι τα συμπτώματα που εμφανίζουν οι ασθενείς με υπετροφική μυοκαρδιοπάθεια?

Η υπετροφική μυοκαρδιοπάθεια πολλές φορές δεν διαγιγνώσκεται γιατί αρκετοί ασθενείς έχουν ελάχιστα ή και καθόλου συμπτώματα. Σε μερικούς ασθενείς η δομική και λειτουργική διαταραχή  οδηγούν στην εμφάνιση ενός εύρους συμπτωμάτων όπως:

• Κόπωση
• Δύσπνοια
• Θωρακικό άλγος
• Αίσθημα παλμών
• Συγκοπτικά ή προσυγκοπτικά επεισόδια

Αιφνίδιος καρδιακός θάνατος

Tι προβλήματα προκαλεί η πάχυνση των τοιχωμάτων της καρδιάς ως αποτέλεσμα της νόσου?

Ανάλογα με την εντόπιση και την έκταση της υπερτροφίας ,οι ασθενείς αναπτύσσουν μία ή περισσότερες από τις ακόλουθες διαταραχές:

• Απόφραξη του χώρου εξόδου της αριστερής κοιλίας η οποία προκαλείται από την πάχυνση των τοιχωμάτων η οποία «παρακωλύει» την ελεύθερη ροή του αίματος από την καρδιά στην αορτή και κατ’ επέκταση και στο υπόλοιπο σώμα.
• Διαστολική δυσλειτουργία η οποία είναι διαταραχή της ικανότητας της καρδιάς να «χαλαρώνει» αρκετά προκειμένου να δεχθεί το αίμα το οποίο έχει σαν αποτέλεσμα αυξημένες πιέσεις μέσα στην καρδιά.
• Μυοκαρδιακή ισχαιμία η οποία είναι συνήθως αποτέλεσμα της δυσκολίας της σωστής ροής του αίματος μέσα στα στεφανιαία αγγεία λόγω της συμπίεσης από τα πεπαχυσμένα τοιχώματα. Μερικές φορές μπορεί να συνυπάρχει και στεφανιαία νόσος.
• Ανεπάρκεια μιτροειδικής βαλβίδας η οποία κάποιες φορές οφείλεται σε πρωτοπαθή πάθηση της βαλβίδας αλλά στην πλειοψηφία των περιπτώσεων είναι αποτέλεσμα της πρόσθιας κίνησης της γλωχίνας της μιτροειδούς κατά τη διάρκεια της συστολής με αποτέλεσμα η βαλβίδα να μην κλείνει στεγανά.

Ποιος είναι ο κίνδυνος που διατρέχουν ασθενείς με υπετροφική μυοκαρδιοπάθεια?

Για την πλειοψηφία των ασθενών ,η υπερτροφία της αριστερής κοιλίας δεν είναι προοδευτική και η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια έχει μακρά επιβίωση με θνητότητα 1% ετησίως. Μερικοί ασθενείς εμφανίζουν επιπλοκές της νόσου όπως αιφνίδιος καρδιακός θάνατος ακόμα και χωρίς να έχουν προηγηθεί συμπτώματα της νόσου, προοδευτική εμφάνιση συμπτωμάτων καρδιακής ανεπάρκειας, που συνήθως σχετίζονται με συστολική δυσλειτουργία και τέλος κολπική μαρμαρυγή με κίνδυνο εμφάνισης θρομοβοεμβολικών επεισοδίων. Όσον αφορά την σταδιοποίηση κινδύνου αιφνιδίου θανάτου σε ασθενείς με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια λαμβάνουμε υπόψιν στοιχεία υπερηχογραφικά και αρρυθμιολογικά σε συνδυασμό με το οικογενειακό ιστορικό αιφνιδίου θανάτου. Oι Ευρωπαϊκές Κατευθυντήριες οδηγίες του 2014 προτείνουν τον υπολογισμό του 5 ετούς κινδύνου αιφνιδίου θανάτου με βάση την ηλικία, υπερηχογραφικά ευρήματα όπως το βαθμό πάχυνσης του τοιχώματος του μυοκαρδίου, την ύπαρξη απόφραξης στο χώρο εξόδου της αριστερής κοιλίας, την διάταση του αριστερού κόλπου, το οικογενειακό ιστορικό αιφνιδίου θανάτου, την ύπαρξη  αρρυθμιών και συγκοπτικών επεισοδίων. Χαμηλού κινδύνου θεωρούνται οι ασθενείς με 5ετές κίνδυνο <4% στους οποίους συνήθως δεν θεωρείται απαραίτητη η τοποθέτηση απινιδιστή. Αυξημένου κινδύνου στους οποίους θα πρέπει να τοποθετείται απινιδωτής είναι στους ασθενείς με ρίσκο >6% στην 5 ετία και στους ενδιάμεσου κινδύνου >4% και <6% με βάση τις τελευταίες Ευρωπαϊκές Κατευθυντήριες του 2022 για την πρόληψη του αιφνίδιου θανάτου σε ασθενείς που εμφανίζουν ένα από τα παρακάτω α)εκτεταμένη ίνωση στην μαγνητική καρδιάς κυρίως >15% ίνωσης στην συνολική μυοκαρδιακή μάζα, β) κλάσμα εξωθήσεως <50% γ) πτώση της αρτηριακής πίεσης κατά τη διάρκεια της άσκησης δ)παρουσία ανευρύσματος κορυφής αριστερής κοιλίας ή παρουσία παθογνωμονικής γονιδιακής μετάλλαξης  .  

Τα τελευταία χρόνια οι εξελίξεις στην ογκολογία και την χειρουργική ογκολογία έχουν αυξήσει την επιβίωση των ασθενών με καρκίνο και έχει παρατηρηθεί αύξηση των καρδιολογικών παθήσεων σε αυτούς τους ασθενείς. H εξειδικευμένη και σύγχρονη θεραπευτική αντιμετώπιση ασθενών με ταυτόχρονη καρδιαγγειακή νόσο και καρκίνο οδήγησε την δημιουργία της καρδιο-ογκολογίας. Πρόσφατα δημοσιεύθηκαν οι πρώτες ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες της Καρδιο-Ογκολογίας.

Ποιοι είναι οι στόχοι της Καρδιο-Ογκολογίας?

Οι κύριοι στόχοι της καρδιο-ογκολογίας είναι α) η πρωτογενής καρδιαγγειακή πρόληψη ασθενών που πρόκειται να υποβληθούν σε δυνητικά  καρδιοτοξική θεραπεία (χημειοθεραπεία, ακτινοβολία, ανοσοθεραπεία) β) η δευτερογενής πρόληψη ασθενών που έχουν ήδη γνωστή καρδιακή νόσο προ της έναρξης θεραπείας γ) η παρακολούθηση ασθενών που υπόκεινται σε ογκολογική θεραπεία και η έγκαιρη έναρξη φαρμακευτικής αγωγής εάν και χρειαστεί και δ) η μακρόχρονη παρακολούθηση ασθενών μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας.

Ποια είναι τα σημάδια εμφάνισης καρδιοτοξικότητας?

Η καρδιοτοξικότητα  της θεραπείας μπορεί να εκδηλωθεί διαφορετικά στον εκάστοτε ασθενή. Συνήθεις εκδηλώσεις αποτελούν  η καρδιακή ανεπάρκεια, η ασυμπτωματική μείωση του κλάσματος εξωθήσεως, η μυοκαρδίτιδα από αναστολείς σημείων ελέγχου του ανοσοποιητικού συστήματος ( immune checkpoint inhibitors), η στεφανιαία νόσος η περιφερική αρτηριακή νόσο όπως αρτηριακές ή φλεβικές θρομβώσεις, νόσο καρωτίδων και διαταραχή της φυσιολογικής αγγειοκινητικότητας των αγγείων, η αρτηριακή υπέρταση και οι κοιλιακές ή κολπικές αρρυθμίες όπως και η παράταση του διαστήματος QTc στο ηλεκτροκαρδιογράφημα.

Ποιοι είναι οι πιο σημαντικοί παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση καρδιοτοξικότητας?

Οι  ποιο  σημαντικοί παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση καρδιοτοξικότητας κατά τη διάρκεια θεραπείας από τον καρκίνο είναι:

• Η ηλικία
• Υπέρταση
• Χρόνια νεφρική νόσος
• Πρωτεινουρία
• Σακχαρώδης διαβήτης
• Δυσλιπιδαιμία
• Οικογενειακό ιστορικό θρομβοφιλίας
• Κάπνισμα ή σημαντικό ιστορικό καπνίσματος
• ΒΜΙ>30
• Αυξημένοι βιοδείκτες όπως τροπονίνη και BNP
• Επηρεασμένη συστολική λειτουργία αριστερής κοιλίας με κλάσμα εξωθήσεως <50%
• Καρδιακή ανεπάρκεια
• Ιστορικό γνωστής στεφανιαίας νόσου με ή χωρίς ιστορικό αγγειοπλαστικής ή by pass
• Ιστορικό οξέος εμφράγματος μυοκαρδίου
• Παρουσία στηθάγχης
• Παρουσία πνευμονικής υπέρτασης
• Ιστορικό περιφερικής αγγειακής νόσου
• Ιστορικό αρτηριακής ή φλεβικής θρόμβωσης
• Προηγούμενο ιστορικό καρδιοτοξικότητας στο παρελθόν
• Αυξημένο διάστημα QTc στο ηλεκτροκαρδιογράφημα

Πως πραγματοποιείται η διερεύνηση του αρχικού ρίσκου εμφάνισης καρδιοτοξικότητας πριν την έναρξη θεραπείας?

Χρησιμοποιείται το HFA–ICOS το οποίο περιλαμβάνει όλους προαναφερθέντες  παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση καρδιοτοξικότητας και ανάλογα με το ρίσκο του κάθε ασθενούς αποφασίζεται η συχνότητα της ογκολογικής παρακολούθησης και η εκτίμηση από Καρδιολόγο.

Ποια είναι οι εξετάσεις οι οποίες πραγματοποιούνται από τον Καρδιολόγο για την εκτίμηση ενός ασθενούς με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρδιοτοξικότητας?

Αρχικά μια λεπτομερής λήψη ιστορικού όπως επίσης και μια ενδελεχής κλινική και φυσική εξέταση δίνουν τις πρώτες πολύτιμες πληροφορίες για την εκτίμηση του ασθενούς.

Στη συνέχεια με τo ηλεκτροκαρδιογράφημα στο οποίο θα εκτιμηθεί η ύπαρξη εμφράγματος μυοκαρδίου στο παρελθόν, τα χαμηλά δυναμικά η ύπαρξη των οποίων μπορεί να αποτελούν εκδήλωση νόσου του μυοκαρδίου, η ύπαρξη αρρυθμιών ή διαταραχών αγωγής, η διάταση των καρδιακών κοιλοτήτων και η ύπαρξη παράτασης του διαστήματος QTc προσφέρει σημαντικές πληροφορίες.

Επίσης είναι σημαντική η εκτίμηση των καρδιακών βιοδεικτών τροπονίνης και BNP με εξέταση αίματος προ της έναρξης της θεραπείας με σκοπό την παρακολούθηση κατά τη διάρκεια της θεραπείας

Η διενέργεια καρδιακής απεικόνισης η οποία ξεκινά με ένα λεπτομερές τρίπλεξ καρδιάς με τον υπολογισμό του δείκτη παραμόρφωσης της αριστερής κοιλίας ( GLS –global longitudinal stain) εάν είναι εφικτό. Σε περίπτωση που η διενέργεια του τρίπλεξ δεν είναι εφικτή λόγω πτωχού ακουστικού παραθύρου είτε χρειάζονται περαιτέρω πληροφορίες μπορεί να πραγματοποιηθεί μαγνητική καρδιάς.

Πως γίνεται η πρόληψη της καρδιοτοξικότητας?

Σε ασθενείς με υψηλού ή πολύ υψηλού κινδύνου για εμφάνιση καρδιοτοξικότητας οι πρόσφατα δημοσιευμένες κατευθυντήριες οδηγίες για την Καρδιο-Ογκολογία συστήνουν την έναρξη φαρμάκων όπως αναστολείς βήτα υποδοχέων και αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης. Η χρήση δεξραζοξάνης (dexrazoxane) και η χρήση λιποσωμιακού σκευάσματος στην περίπτωση χορήγησης ανθρακυκλινών είναι επιθυμητή σε ασθενείς με υψηλού ή πολύ υψηλού κινδύνου για εμφάνιση καρδιοτοξικότητας.

Πως γίνεται η παρακολούθηση ασθενών που λαμβάνουν καρδιοτοξική θεραπεία?

Ανάλογα με το θεραπευτικό σχήμα που λαμβάνει ο κάθε ασθενής υπάρχουν συγκεκριμένες οδηγίες καρδιολογικής παρακολούθησής τους οι οποίες περιλαμβάνουν εκτός από την φυσική και κλινική εξέταση και την χρήση διαθωρακικού υπερήχου τρίπλεξ καρδιάς (triplex), την μέτρηση τροπονίνης και νατριουρητικού πεπτιδίου καθώς και την διενέργεια ηλεκτροκαρδιογραφήματος.